Miss. SD/1
UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE

     RICHIESTA RIMBORSO MISSIONI -  COMPONENTI COMMISSIONI CONCORSI	                                                     

Codice_______________
Missione N.2__________

                                             IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO1
Dott.__________________________________________________________
		                                          (Nome e Cognome)		
AUTORIZZA
Il3______________________________________  __________________________   ___________________________
	                              (Nome e Cognome)                                                          (Codice Fiscale)	                                (Qualifica/Livello)                                                  

___________________________________________________________________________________________________________________________________          ______________________________________ _______________________ a compiere la missione
		                     (Sede di Servizio)	                                    (Abituale dimora)
   a __________________________________________________  c/o_______________________________________ 
                                                                         (Località)
  per i seguenti motivi4: ______________________________________________________________________________________________
con inizio missione il giorno _____________ alle ore  __________ e durata massima presumibile (compreso 
il viaggio di ritorno) di giorni__________
  
 Per il compimento della missione stessa la S.V. è autorizzata a servirsi deI seguente mezzo:(barrare la casella che interessa)

Mezzi di trasporto ordinari

         Ferrovia                Aereo 	           Nave, piroscafo                Corriera, autobus          Automezzo di servizio5
         Automezzo di terzi ___________________________________________________________________________
                                                                                                                                                       (specificare da chi è offerto)
Mezzi di trasporto straordinari
        Mezzo Proprio (indicare i motivi)

              Mezzo noleggiato (indicare i motivi)

La spesa verrà imputata al Tit.__________Cap.___________denominazione_______________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________         Codice ______________ Es. Fin._________  di cui si è constatata la disponibilità e l’attinenza fra l’oggetto della missione e le finalità per cui è stato stanziato il fondo.

Ancona, lì___________
	
	                                 VISTO
                                                          del Capo Servizio/Centro                                                                                   IL DIRETTORE

	DICHIARAZIONE DI ESONERO DA RESPONSABILITA’                                                                   Il sottoscritto___________________________________________ _______________  con riferimento alla missione in oggetto, dichiara di sollevare
L’Amministrazione da ogni responsabilità diretta o indiretta circa l’uso del               mezzo proprio             mezzo  noleggiato           mezzo offerto
	 
	                                                                                                                                                                                           (Firma)                                                       

													Miss. SD/1
RICHIESTA RIMBORSO SPESE ED INDENNITA’

Il sottoscritto  ________________________________________________con riferimento alla missione a ________________________________________________________chiede la corresponsione delle spese sostenute e le indennità giornaliere spettanti così come previsto dall’art. 1, comma 4, del Regolamento Missioni.

A tal fine dichiara:

•	di aver iniziato l’incarico di missione il giorno____________ alle ore____________ con arrivo in territorio
	straniero il giorno______________e di aver portato a termine l’incarico conferitogli il giorno___________
alle ore_________ con partenza daI territorio straniero il giorno ____________________________________
	
•	di aver percorso il seguente itinerario (indicare anche ulteriori spostamenti nell‘ambito dello stesso incarico):

Itinerario percorso	
Data	
Ora	
Mezzo di Trasporto	Km*
(mezzo proprio)	

						
						
                *indicare la distanza minima fra la sede di lavoro (o l’abituale dimora) e la località raggiunta..

•	di             aver          non aver usufruito di anticipazione6 per €____________con mandato n.__________
•	di             aver          non aver ricevuto alcun rimborso o concorso spese da altre Amministrazioni;
•	di             aver utilizzato il taxi per i seguenti motivi7:_________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
•	Altre comunicazioni ___________________________________________________________________________

Si allegano:
        n._____biglietti di viaggio in originale per un importo totale di €_____________________________
        n.	_fatture/ricevute fiscali d’albergo per un importo totale di € ___________________________
        n.____	_fatture/ricevute/scontrini pasti per un importo totale di €_____________________________
        n._____ricevuta pedaggio autostradale (mezzo proprio) per un importo totale di €_______________
        __________________________________________________________________________________
         __________________________________________________________________________________________
Modalità di pagamento:
       riscossione diretta presso lo sportello dell’istituto Cassiere
      versamento in c/c bancario N.___________ Coordinate bancarie: A.B.I. __________C.A.B.____________
      assegno circolare non trasferibile (a proprie spese) da inviare al seguente domicilio:___________________
      ______________________________________________________________________________________
	     FIRMA DEL RICHIEDENTE
Ancona, lì___________
Visto, si liquida: IL DIRETTORE

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    2/4

Miss. SD/1

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO LIQUIDATORE

RIEPILOGO SPESE ED INDENNITA’

€_____________________

•	Rimborso spese di viaggio…………………………………………….
•	
€_____________________

€_____________________

Indennità chilometrica……………………………………………….
•	
€_____________________

Rimborso spese di albergo……………………………………………
•	
€_____________________

Rimborso spese di vitto……………………………………………….  
•	Indennità fissa giornaliera…………………………………….(totale)

•	
€_____________________

Rimborso spese per mezzi di trasporto integrativi…………………
•	
€_____________________

………………………………………………………………………..
						(Altro)

€_____________________

	       TOTALE

€_____________________

	         Anticipo	

€_____________________

	Importo netto da pagare
                                                     o eventuale differenza da restituire

Eventuali annotazioni

	______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________

Ancona, li______________

									
										L’IMPIEGATO

											_______________________________																		

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	EVENTUALI OSSERVAZIONI

                             SPAZIO RISERVATO                                                          a chi ha autorizzato e/o espletato l’incarico di missione.

                             SPAZIO RISERVATO                                                          a chi ha autorizzato e/o espletato l’incarico di missione.

											
												FIRMA

1 L’incarico e l’autorizzazione ad effettuare la missione viene dato dal Rettore per le attività istituzionali di carattere     generale, dal Direttore Amministrativo per il personale tecnico amministrativo dell’Amministrazione Centrale, dal Direttore              del Centro per il personale afferente ad esso.
2  Spazio per la numerazione progressiva delle missioni ed eventuale codifica.
3 Per i non dipendenti dell’Università di Ancona indicare data e luogo di nascita, abituale dimora, codice fiscale aliquota fiscale massima, datore di lavoro e suo domicilio fiscale e allegare nulla osta dell’Amministrazione di appartenenza.
4  Specificare sinteticamente ma chiaramente i motivi per cui si compie la missione.
5  Si intende di proprietà dell’Università ed in dotazione alla struttura.
6  L’anticipo per le spese di  vitto e alloggio è determinato d’ufficio sulla base delle  misure di  rimborso previste dal Regolamento. L’anticipazjone per le spese di viaggio potrà essere soddisfatta solo se l’interessato fornirà elementi utili per la determinazjone del costo. La richiesta dovrà essere inoltrata ai competenti uffici con un congruo anticipo rispetto alla data di inizio della missione (circa 15 giorni), salvo in casi eccezionali e di urgenza dimostrati. Il personale che ha richiesto ed ottenuto l’anticipo è tenuto, una volta terminato l’incarico di missione a far pervenire all’Amministrazione Centrale o al Dipartimento, a seconda dei casi, con la massima tempestività e comunque non oltre 30 giorni dall’effettuazione, tutta la documentazione necessaria ai fini della liquidazione della missione. Coloro che ottenuta l’anticipazione siano impossibilitati ad effettuare la missione, debbono provvedere alla restituzione dell’anticipo entro e non oltre 15 giorni dalla data in cui avrebbe dovuto aver iniziato la missione.
7 Il taxi è da intendersi solo come mezzo integrativo dei trasporti ordinari. Il suo uso, opportunamente motivato, in Italia o all’estero, è subordinato all’autorizzazione da parte di chi ha disposto la missione (Art. 6, comma 10, Regolamento Missioni).